English

Inschrijfformulier

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk De Hogewoerd.

Inschrijfprocedure:

  • Wij verzoeken u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
  • Voor elk familie lid moet het formulier afzonderlijk worden ingevuld.
  • Neem bij een eerste bezoek aan de huisartsenpraktijk een geldig identiteitsbewijs mee zodat wij uw identiteit kunnen controleren.
  • U kunt ook een papieren versie downloaden van onze website en dagelijks tussen 09.00-12.00 inleveren bij de praktijk.
  • Vergeet niet uw oude huisarts te informeren over uw verhuizing.
  • U moet de oude huisarts zelf toestemming geven om uw medisch dossier te mogen overdragen.

Patiënt gegevens (1/5)















Adres en contact gegevens (2/5)











Persoonsgegevens (3/5)





















Toestemmingen (4/5)


Uw huisarts, de huisartsenpost (de huisartsenpost kan zonder deze toestemming niet meekijken in uw huisartsendossier) en apotheken kunnen belangrijke informatie over uw gezondheid dan delen. Zij mogen de medische gegevens alleen bekijken als dat nodig is voor uw behandeling en alleen als u dat goed vindt.

Lees meer...


Uw gegevens zullen niet worden gebruikt ten behoeve van andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen ten allen tijde worden verwijderd. Toestemming voor deze werkwijze is van essentieel belang om u te kunnen inschrijven in onze praktijk.

Lees meer...








Toestemming opvragen dossier (5/5)


Bij het ondertekenen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.

Lees meer...